Sara Savidant ya tenía dos hijos, pero eso no hizo que la madre de Lethbridge, Alberta se sintiera más segura cuando estaba al cuidado de gemelos recién nacidos en 2015. “Olvidé muchas cosas en ese corto período de tiempo entre los nacimientos de mis hijos, » ella dice.
Pero cuando la enfermera de salud pública entró por la puerta, inmediatamente se sintió cómoda. “Ella simplemente me ofreció tranquilidad”, recuerda Savidant, quien invitó a la enfermera a visitarla unas cuantas veces más. «Me sentí diferente a ver a un médico, me sentí más cómodo en mi propia casa». Además, fue extremadamente difícil para Savidant llegar a la clínica: se estaba recuperando de una cesárea y no podía llevar un asiento para el automóvil, y mucho menos dos. Así que se sintió aliviada de que la enfermera pudiera examinar a sus gemelos en casa. (Savidant terminó llevando a uno de los gemelos a un médico, porque la enfermera estaba preocupada por la ictericia).
En la mayoría de las jurisdicciones de Canadá y muchos países de ingresos más altos, las enfermeras de salud pública hacen un seguimiento de las mujeres después del parto a través de llamadas telefónicas y / o visitas domiciliarias, para evaluar sus necesidades, recomendar programas comunitarios y dar consejos sobre alimentación, seguridad, desarrollo de la primera infancia y más.
“Realmente se tiene una idea mucho más natural de cómo les van las cosas en las visitas domiciliarias”, explica Barbara Webster, enfermera clínica especialista que solía hacer visitas domiciliarias y ahora supervisa a las enfermeras comunitarias en la Autoridad de Salud de las Primeras Naciones en BC. «Podemos hablar sobre las cosas de seguridad que son pertinentes en la casa (como los posibles peligros de asfixia en una cuna), y la mujer no tiene que quitarse el pijama».
Pero dependiendo de la provincia y la región en la que vivan las madres, reciben mucho o muy poco seguimiento de salud pública. En cuanto a la mejor manera de realizar las visitas, cuántas se deben proporcionar y quiénes se deben visitar, esa es una pregunta que los funcionarios de salud aún están tratando de resolver. Sin embargo, muchos argumentan que el seguimiento actual es inadecuado.
“A veces parece que brindamos todo este apoyo prenatal, y el bebé nace y decimos: ‘¡Maravilloso! ¡Felicidades! ¡Buena suerte!’ Es casi como decir: ‘No hacemos devoluciones’ ”, bromea Michael Geary, jefe de obstetricia y ginecología del St. Michael’s Hospital. «Pero se ha demostrado que un entorno adverso en el primer año de vida afecta su capacidad para prosperar y crecer hasta la edad adulta … realmente debemos centrarnos más en las primeras semanas, meses y años de vida». De hecho, se ha demostrado que la mala nutrición temprana, la estimulación cognitiva inadecuada y otros problemas en la infancia aumentan el riesgo de resultados de salud deficientes a largo plazo , como enfermedades cardiovasculares, diabetes, obesidad y más.
¿Cuál es la evidencia detrás de las visitas domiciliarias posparto?
Se ha demostrado que las visitas domiciliarias aumentan las interacciones madre-hijo y la estimulación positiva para los bebés . Las revisiones sistemáticas han encontrado que las visitas de enfermeras condujeron a una mayor aceptación de otras intervenciones médicas y educativas (como visitas pediátricas y grupos de apoyo comunitario) y mejoraron la seguridad del entorno doméstico . Un ensayo controlado aleatorio encontró que las visitas de enfermeras disminuyeron las tasas de tabaquismo y mejoraron ligeramente el desarrollo cognitivo entre los bebés, entre otros efectos.
Una revisión de seis estudios en los que las mujeres recibieron visitas domiciliarias con consejeros capacitados en depresión posparto encontró que cuatro de ellos demostraron que las visitas ayudaron a prevenir o mejorar la depresión posparto.
Pero no todos los estudios han notado diferencias entre las familias visitadas por enfermeras de salud pública y las no visitadas. Generalmente, los efectos se encuentran cuando las madres se consideran de alto riesgo , en función de cómo responden a las preguntas de detección, o porque son jóvenes o tienen bajos niveles de educación, ingresos o apoyo familiar. Cuando se brindan visitas domiciliarias a todos, independientemente de sus necesidades, los beneficios a menudo pasan desapercibidos .
De hecho, un estudio asignó al azar a 733 mujeres para que recibieran una llamada telefónica (y las visitaran si la enfermera o la madre consideraban que era necesario) o para que las visitaran en casa dos veces, sin una evaluación. El estudio no encontró diferencias entre la confianza materna ni los problemas de salud en los bebés de cada grupo a las cuatro semanas. De manera similar, no hubo diferencia entre las tasas de lactancia materna de los dos grupos a los seis meses. Pero la diferencia de costo entre las dos intervenciones fue significativa, con el costo del grupo de llamada promediando alrededor de $ 150 por bebé y el grupo de dos visitas con un promedio de $ 240 por bebé.
Geary señala, sin embargo, que si las intervenciones de salud pública son de gran ayuda para un porcentaje muy pequeño de la población general, eso puede ser difícil de captar en un estudio. Y es necesario llegar a todos para llegar a los pocos que serán ayudados, argumenta. Es por eso que todas las mujeres reciben visitas domiciliarias en el Reino Unido , donde Geary realizó su formación médica.
“Somos muy buenos identificando a la madre y el bebé de alto riesgo y manejándolos, pero el verdadero desafío es identificar al bebé de alto riesgo de la madre de bajo riesgo”, dice. (En otras palabras, a veces, los bebés que nacen de familias que tienen altos niveles de recursos y apoyo todavía tienen problemas como la desnutrición. Y esos bebés pueden perderse porque no se esperan problemas). Además, cuando se trata de depresión posparto, que puede tienen efectos devastadores en las mamás y los bebés si no se tratan, los beneficios de las visitas domiciliarias se notan entre los estudios de la población en general.
Es importante señalar que no todos los programas de salud pública se crean por igual. Los efectos de las visitas domiciliarias son mayores cuando las visitas son intensivas y frecuentes, así como cuando se combinan con un programa más amplio. Uno de los estudios citados con más frecuencia mostró impactos impresionantes de las visitas domiciliarias entre las mujeres de alto riesgo en Elmira, Nueva York. Allí, las mujeres fueron visitadas semanalmente durante al menos ocho semanas (la mitad de las mujeres fueron seguidas adicionalmente hasta 24 meses) y se les proporcionó transporte a las citas médicas.
En comparación, un estudio de Ontario encontró que no había diferencias en las tasas de lactancia entre las mujeres que fueron llamadas o visitadas por una enfermera de salud pública y las que no, posiblemente porque la mayoría de las mujeres solo recibieron una visita domiciliaria, en promedio.
Seguimiento de la salud pública en todo Canadá
Si bien algunas jurisdicciones se han movido para reducir la cantidad de madres que reciben visitas domiciliarias de seguimiento de salud pública, otras han estado expandiendo la cantidad. Este año, por ejemplo, Toronto Public Health (TPH) cambió su política de solo dar seguimiento a las mujeres que se evaluaron como en riesgo según sus respuestas a un cuestionario en el hospital. Ahora, llamarán a todas las mujeres que llenen el cuestionario y den su consentimiento para que se comparta su información con la salud pública, independientemente de su nivel de riesgo. Luego visitarán a quienes indiquen en la llamada telefónica que podrían beneficiarse de una visita domiciliaria.
Lynn Walker, gerente de Salud y Desarrollo Infantil, Salud Reproductiva e Infantil en TPH, dice que el cambio se hizo en base a «comentarios anecdóticos» de las familias que dijeron que apreciaban la llamada y les ayudó a conectarse con servicios locales como clínicas de lactancia.
En 2012, la provincia de Columbia Británica se movió en la dirección opuesta , pero terminó con la misma intervención que ahora emplea TPH. Anteriormente, todas las mujeres de BC fueron visitadas en sus hogares; ahora se llama a todas las mujeres y se visita a las que piden se considera que necesitan una visita.
Tama Cross, partera de Diversity Midwives en Scarborough, Ontario, está de acuerdo con el enfoque de llamar primero por teléfono. “Tenemos bastantes clientes que dicen ‘Estoy bien, no necesito el [apoyo de salud pública] adicional’”, dice. Aún así, cree que sería mejor si se llamara a las mujeres por segunda vez, tal vez después de un par de semanas, ya que la depresión posparto y otros problemas pueden no aparecer de inmediato.
En Alberta, mientras tanto, todas las mujeres tienen una evaluación integral con una enfermera de salud pública para cubrir todo, desde la detección de violencia doméstica, la detección de depresión posparto, el apoyo a la lactancia materna y las evaluaciones de salud general de la madre y el bebé. En las zonas de Calgary y Edmonton, estas evaluaciones a menudo se realizan en clínicas, mientras que fuera de estas zonas, la mayoría de las mujeres son atendidas en sus hogares.
Debido a que las enfermeras de salud pública combinan la evaluación mental y psicosocial de la madre con el examen del niño, este enfoque universal no termina costando mucho más que un enfoque más selectivo, explica Shannon Evans, portavoz de Alberta Health Services. “La salud psicosocial de los padres es tan importante para el niño como lo es para los padres”, agrega.
La cantidad de visitas que recibe una mujer y los programas a los que se refiere también varía. En Alberta, una mujer que se determina que necesita más apoyo puede ser visitada semanalmente hasta por dos meses; en Ontario, en casos de muy alto riesgo, se puede visitar a las familias hasta que el niño tiene seis años. Sin embargo, por lo general, una familia que no enfrenta desafíos importantes solo recibirá una visita.
Formas de mejorar las visitas domiciliarias de las familias con recién nacidos
Moira Sherman, madre de dos hijos en Toronto, sufrió depresión posparto después de sus dos partos y recibió la visita de enfermeras de salud pública en ambas ocasiones. Cuando nació su segundo, preguntó específicamente sobre los programas de depresión posparto, pero los dos programas en su área no se enfocaban en la depresión en particular, sino en la interacción madre-hijo en general. Mientras tanto, la enfermera no ofreció asesoramiento, sino consejos «extremadamente básicos» sobre el tiempo boca abajo y la alimentación. “Soy mamá por segunda vez; parecía una hora de aficionados ”, dice Sherman.
Toronto Public Health ofrece programas gratuitos específicos para la depresión posparto , pero los programas solo están disponibles en ciertos vecindarios. “Dado que todos los programas Healthy Baby Healthy Child son financiados por la provincia, debería haber más coherencia en lo que se ofrece”, dice una enfermera de salud pública del área metropolitana de Toronto que desea permanecer en el anonimato.
Peter Spadoni, portavoz de medios del Ministerio de Servicios para Niños y Jóvenes de Ontario, dice que el programa actual está en revisión, en gran parte para abordar las inconsistencias con algunas jurisdicciones (como TPH) que eligen llamar a todas las mujeres, mientras que otras solo llaman a familias en riesgo. .
En cuanto a lo que se puede hacer con respecto a la amplia variabilidad en los programas comunitarios a los que las enfermeras derivan a las mujeres, cada unidad de salud pública decide individualmente qué programas financiará. Sin embargo, la legislación Los pacientes primero , que se espera que se reintroduzca este otoño, puede abordar las posibles desigualdades al proporcionar una Red Integrada de Salud Local (LHIN) supervisión de la planificación y programación de la salud pública.
También existe la preocupación de que las enfermeras no se dirijan lo suficiente a mujeres en desventaja socioeconómica. En un estudio de Ontario , a pesar de tener 2,5 veces más probabilidades de solicitar una visita domiciliaria de una enfermera de salud pública, las mujeres en desventaja socioeconómica solo recibieron la mitad de la visita más, en promedio, que las mujeres con ventajas socioeconómicas durante las primeras cuatro semanas posteriores al parto.
Parte del problema puede ser una falla de comunicación. Una evaluación de 2013 del programa Bebés sanos, niños sanos encontró que el 18% de las mujeres en posparto no fueron contactadas para una evaluación telefónica, a pesar de haber sido evaluadas como de riesgo y haber dado su consentimiento para que se compartiera su información. La enfermera anónima de GTA dice que muchas mamás de alto riesgo no tienen correo de voz o dinero por minutos para llamar a una enfermera. «Si necesita cambiar la visita o desea volver a conectarse con alguien, existe esa incapacidad para conectarse», dice ella.
Una forma de abordar el problema es permitir que las enfermeras envíen mensajes de texto a los clientes, sugiere la enfermera. Además, se pueden contratar más trabajadores comunitarios a nivel local. En muchas jurisdicciones, los visitadores domiciliarios capacitados que no son enfermeras realizan visitas de seguimiento en consulta con una enfermera, y estos visitantes podrían utilizarse para localizar a las mujeres que puedan estar necesitadas. Para las mujeres que pueden no sentirse cómodas con la visita de alguien en su hogar, las jurisdicciones de varias provincias también ofrecen evaluaciones en los centros comunitarios locales.
Para las personas de las Primeras Naciones en Columbia Británica, tener visitadores domiciliarios de las comunidades locales ha ayudado enormemente a garantizar que todas las mujeres sean visitadas, dice Lucy Barney, especialista perinatal de la Autoridad de Salud de las Primeras Naciones. «A menudo ya tienen una relación con la familia, por lo que saben cuándo volverán a casa con el bebé», dice.
Cross está de acuerdo en que se necesitan más apoyos comunitarios y más visitas en general para la población en gran parte en desventaja socioeconómica que ve. “Veo mucho aislamiento, mucha depresión posparto”, dice Cross. “Están pidiendo más ayuda en el hogar, más contacto, más recursos”.