Jamie McCallum ha tenido dos bebés de nalgas y dos experiencias de parto completamente diferentes. Con el primero, no le dieron la opción de probar un parto vaginal de nalgas porque su bebé estaba pisando, con un pie hacia abajo, en lugar de quemarse, que es una variación de mayor riesgo de los partos de nalgas. En cambio, tuvo una cesárea, una experiencia que describe como traumática. “Yo era una persona que daba a luz en casa”, dice ella. “No había forma de que quisiera estar en una cirugía mayor solo para tener un bebé. Parecía inseguro, y mi madre había tenido dos experiencias horribles y aterradoras con las cesáreas «.
Su próximo bebé también nació de nalgas, pero en una mejor posición, y Brignell tuvo la suerte de tener a la partera Betty-Anne Daviss, con sede en Ottawa, que se especializa en partos de nalgas, como su proveedora de cuidados.
Daviss analizó la evidencia sobre los partos de nalgas vaginales con McCallum, dejándola con la confianza de que este bebé podría nacer por vía vaginal. “ Sentí que un parto vaginal de nalgas era más seguro, para mí y para el bebé, que una cesárea planificada o no planificada, y mi esposo sintió lo mismo. Pero creo que el resto de nuestras familias y amigos pensaron que estaba loco. Mis padres estaban realmente preocupados, realmente no entendían por qué yo corría lo que pensaban que era un riesgo tan grande. Pero sentí que las probabilidades estaban a nuestro favor debido a su posición, debido a la experiencia de nuestro proveedor de atención y porque mis trabajos anteriores fueron rápidos «.
Alrededor del 4 por ciento de los bebés en Canadá serán de nalgas a término. Durante años, tener un bebé de nalgas significó una cesárea automática, pero hoy en día, es más probable que a los pacientes se les presenten ambas opciones, al igual que a McCallum. Es una decisión difícil, porque incluso ahora, » sigue habiendo incertidumbre sobre si el parto vaginal planificado o la cesárea planificada es el mejor enfoque», dice Justus Hofmeyr, autor de una revisión Cochrane de 2015 sobre el tema. Para complicar aún más las cosas, debido a que hay muy pocos proveedores calificados para realizar un parto vaginal para bebés de nalgas, es común que las mujeres que eligen esa opción tengan una cesárea de todos modos.
El período de prueba de nalgas lo cambia todo
En 2000, se publicó el primer gran ensayo controlado aleatorio sobre el parto vaginal de nalgas. El estudio , dirigido por la canadiense Mary Hannah, comparó a los bebés nacidos de nalgas a término en 26 países que nacieron por cesárea planificada con los que nacieron con una prueba de trabajo de parto, donde las madres comenzaron en el trabajo de parto, independientemente de si terminó en una cesárea. o en parto vaginal. El estudio analizó las muertes infantiles, así como la morbilidad grave, que incluye una larga lista de complicaciones, como lesiones de la médula espinal, convulsiones o ingreso en una UCIN durante más de cuatro días. También examinó las muertes y la morbilidad grave en las madres.
Los resultados fueron tan dramáticos que el ensayo se detuvo antes de tiempo: el 1,6% de los bebés que nacieron de nalgas por cesárea murieron o tuvieron una morbilidad grave, y el 5,1% de los bebés nacidos a través de una prueba de trabajo de parto sí lo hizo. El estudio incluyó datos de países de ingresos altos y bajos, lo que, según algunos, hace que los resultados sean menos aplicables a Canadá. Pero Hofmeyr señala que incluso cuando se analizan los datos solo para los países de ingresos altos, todavía se observan tasas de muerte algo más altas y morbilidad grave en los bebés con parto vaginal planificado.
El estudio tuvo un gran impacto casi de inmediato. “El ensayo de nalgas a término básicamente mató los partos de nalgas en América del Norte”, dice Howard Berger, jefe de medicina materno-fetal y ecografía obstétrica en el Hospital St Michael’s en Toronto. «El número de partos vaginales de nalgas en Canadá se mantuvo estable, y luego salió el artículo y, al mes siguiente, casi no hubo ninguno».
Más investigación enturbia las aguas
Sin embargo, cuando los investigadores del Term Breech Trial reevaluaron a los bebés de países de altos ingresos dos años después, los riesgos de los partos vaginales de nalgas parecieron desaparecer por completo: el 3,1% de los niños pequeños nacidos por cesárea programada murieron o tenían trastornos neurológicos graves, mientras que el 2,8% de los nacidos por vía vaginal lo hizo . Pero los investigadores supusieron que eso se debía a que, dado que la mayoría de los recién nacidos que tienen una morbilidad grave se recuperan y se desarrollan normalmente, su estudio no fue lo suficientemente grande como para detectar nada más que aumentos muy grandes de la morbilidad. Traducción: podría haber habido un efecto menor, pero este estudio no fue lo suficientemente grande para verlo.
Daviss dice que le sorprendió que este estudio de seguimiento no cambiara más la práctica. “Pensé que era realmente interesante que cuando aparecieron los datos de 2000 que sugerían que las cesáreas planificadas eran las mejores, todo el mundo cambia, pero tan pronto como resulta que hay otra historia [de los datos de seguimiento], no lo hicimos No tengo la misma respuesta abrumadora ”, dice. Ella cree que el seguimiento de 2004 representa el resultado final en torno a los partos de nalgas – “ que la mayor parte de esa morbilidad es a corto plazo” – lo que también encaja con su experiencia personal como partera.
Luego, en 2006, el estudio Premoda , un estudio observacional de más de 8,000 mujeres en Francia y Bélgica, no encontró diferencias en las tasas de enfermedades graves o muertes entre los bebés que nacieron de nalgas por prueba de trabajo de parto y los que nacieron por cesárea. Esto se utiliza a menudo como una refutación contra los OTC, ya que parece demostrar que los casos bien seleccionados realizados en países de altos ingresos son seguros.
Berger considera que esto simplemente demuestra que el TBT tiene limitaciones y advierte contra la valoración de los estudios de cohortes por igual que los ensayos controlados aleatorios. » Como cualquier ensayo, existen limitaciones para el ensayo de nalgas a término, y no se puede simplemente extrapolar de eso para decir que no se deben realizar todos los partos vaginales», dice. “Lo que puede aprender de estos otros estudios es que sí, los partos vaginales de nalgas pueden ser muy seguros. Mi opinión sobre esto es que es posible realizar un parto vaginal de nalgas de manera segura, siempre que se cumplan ciertos criterios «.
Jon Barrett, uno de los autores del Term Breech Trial y jefe de la división de medicina materna y fetal del Sunnybrook Health Science Center , saca conclusiones similares. “Mi opinión es que hay algunas fallas en el juicio de nalgas a término, como las hay en cualquier ensayo, y eso probablemente signifique que el alcance de los efectos adversos de los partos vaginales de nalgas planificados no fue tan grande como se sugirió. La verdad es que el riesgo de un parto vaginal de nalgas está en algún lugar entre el TBT y otros estudios del ensayo Premoda, y no estamos seguros de la magnitud ”, dice.
En cambio, señala un estudio de población realizado en los Países Bajos , que encontró que en los años posteriores a la publicación del Term Breech Trial, los hospitales que cambiaron su política a cesáreas planificadas tuvieron una caída en el número de bebés que murieron, mientras que los hospitales quienes continuaron con la política de tener partos vaginales de nalgas como una opción no vieron cambios en sus tasas.
Más cerca de casa, un estudio de 2015 analizó más de 52,000 nacimientos canadienses (excluyendo Quebec) entre 2003 y 2011. Encontró que para los bebés a término, las tasas de muerte y enfermedades graves en los bebés fueron 3.6 veces más altas en los ensayos de partos que en cesáreas planificadas. Eso significa que por cada 41 partos de nalgas vaginales, un bebé resultaría dañado.
La autora principal, Janet Lyons, dijo que hicieron el estudio porque sentían que «después del estudio de Premoda, el parto de nalgas se estaba considerando de manera casual». Ella sospecha que una mala selección de casos podría explicar los peores resultados en los partos de nalgas vaginales. «Creo que, en general, es un parto más riesgoso», dice. «Pero sí creo que si esto reflejara una mejor selección de mujeres que eran buenas candidatas, las cifras podrían ser bastante diferentes».
Elegir con cuidado: las circunstancias adecuadas para el parto de nalgas vaginal
Entonces, ¿qué hace que una mujer sea una buena candidata para el parto vaginal de nalgas? Las consideraciones incluyen observar el peso al nacer estimado, el tamaño de la cabeza del bebé, si es un bebé o múltiples, y si la mujer ya ha tenido un bebé por vía vaginal y tiene una «pelvis comprobada».
Un buen cuidado también incluye limitar la cantidad de tiempo que la mujer puede estar en trabajo de parto y cambiar rápidamente a una cesárea si es necesario. Eso ayuda a evitar complicaciones que pueden surgir durante el parto, como el prolapso del cordón o la cabeza del bebé atascada en el canal del parto.
Si las mujeres se clasifican como buenas candidatas para un parto vaginal de nalgas, realmente depende de ellas si quieren optar por probar eso o reservar una cesárea. La mayoría de las mujeres eligen una cesárea, dice Berger. Eso es principalmente por temor a su bebé. “Cuando describo lo que sucede cuando sale mal… eso es lo que sucede”, dice.
Pero otros para intentar un parto vaginal. “Algunas de estas mujeres están planeando partos en casa, de repente descubren que son de nalgas y luego les dicen que lo siento, eso normalmente se hace por cesárea”, dice Daviss. «Casi siempre dicen, bueno, ¿puedo probarlo por vía vaginal?»
Desafortunadamente, algunas de esas mujeres no tendrán acceso a un proveedor con suficiente experiencia práctica para realizar un parto vaginal. Berger dice que incluso si sus pacientes deciden hacer un parto vaginal de nalgas, no es raro que lleguen al hospital, descubran que el obstetra de guardia no tiene experiencia y opten por una cesárea.
Esto se debe a que desde el cambio hacia las cesáreas en 2000, muchos médicos han perdido la experiencia en el parto vaginal de nalgas, lo que algunos describen como la » descalificación » de los obstetras.
Es incluso menos probable que las parteras y los médicos de familia tengan la experiencia necesaria. E incluso las parteras experimentadas, como Daviss, también están obligadas a transferir la atención a un obstetra en todos los hospitales de Canadá, excepto en el Hospital Montfort de Ottawa, donde Davis tiene privilegios.
Por el contrario, cuando realiza partos en el Hospital de Ottawa, Daviss puede quedarse en la habitación y hacer el parto, pero el obstetra está técnicamente a cargo. “Me resulta problemático que cuando estoy en un hospital donde el médico que realiza el parto no tiene la experiencia, no está seguro de qué hacer o tiene problemas, me impide dirigir el parto a prevenir un mal resultado ”, dijo Daviss.
Barrett lo ve de otra manera. “Hay un movimiento por parte de la profesión de partera para realizar partos de nalgas y gemelos, e incluso cesáreas asistidas”, dice. “Personalmente, creo que la partería es más adecuada para partos de bajo riesgo y los calzones y los gemelos no son de bajo riesgo. Esto es obstetricia de alto riesgo, y creo que las parteras no son las más adecuadas para ello, de la misma manera que yo diría que tampoco debería hacerlo un médico de familia ”. Señala que en situaciones en las que no hay un OB disponible, podría ser apropiado.
Este es un tema delicado, porque ha habido guerras territoriales en torno a otras transferencias obligatorias de atención para intervenciones menores, como inducir a un bebé con la cabeza hacia abajo. “Nuestros organismos reguladores deberían ser el lugar apropiado para decirnos cuál es nuestro alcance de práctica; no debería depender de los hospitales individuales restringirlo ”, dice Elizabeth Brandeis, presidenta de la Asociación de Parteras de Ontario . Dicho esto, siente que el parto de nalgas es único, debido al número limitado de parteras que tienen la experiencia para hacerlo. » Idealmente», dice, » recibiríamos tutoría de los obstetras que tienen más experiencia, para ayudarnos a desarrollar esa capacidad en el futuro».
Este tema de la transferencia de cuidados fue clave para Jamie McCallum, la madre de dos bebés que nacieron de nalgas. En un principio se presionó para un parto en casa antes de Daviss la convenció de ir a El Hospital de Montfort lugar, explicando que podía mantener el control a través de todo el nacimiento.
Al final, eso es exactamente lo que sucedió: después de trabajar en casa durante un día, McCallum fue al hospital a las 2:30 de la mañana y dio a luz fácilmente dos horas después con Daviss. Era justo lo que ella quería. “ Fue increíble”, dice ella. «Fueron las siete horas más increíbles de toda mi vida».